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患乙肝急重型 是否在重大疾病险赔付范围

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  终身重大疾病保险

近日,安徽省阜阳市颍泉区人民法院审结一起人身保险合同纠纷案件,认定原告张某所患乙型病毒性肝炎急性重型属于保险合同约定的重大疾病,因此,判令被告某人寿保险公司向张某支付保险金40000元。

原告张某是一名在校大学生,其父亲张某某是被告某寿险公司的保险代理人,为了完成任务,2007年3月,张某某为张某向被告投保了“终身寿险”主险及“提前给付重大疾病保险”附加险,并按时交纳了保险费。2010年初,张某不幸患上“乙型病毒性肝炎急性重型”,支出各项医疗费50000余元。后,张某依据保险合同索赔无果,遂诉至法院,请求判令某寿险公司支付保险金40000元。某寿险公司在答辩中认为,张某未提交合同约定的病案材料,不能证明患有合同约定的“重大疾病”,投保人张某某是其公司的保险代理人,对保险条款的内容相当了解,不存在告知瑕疵,因此,不同意给付张某保险金。

法院经审理后认为:原告张某的父亲张某某以投保人的身份与被告某寿险公司订立的人身保险合同体现了当事人的真实意思,且不违背法律规定,其效力合法。原告张某作为被保险人在出现保险合同约定的重大疾病事由后享有向被告要求给付保险金的请求权,其诉讼请求应予支持。被告以原告所患疾病与合同所附提前给付重大疾病保险条款的内容不符,不同意支付保险金的答辩主张,因该条款内容为被告单方解释,且被告两次向保监会备案的条款内容在合同履行期间内发生了变化,该变化反映了医学发展对某些重大疾病诊断标准的影响,可见,是否属于重大疾病,并非仅仅根据当事人在签订合同时的约定来确定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定,虽然,原告所患疾病并未达到被告解释的标准,但是,根据医生诊断证明,原告的病情已经达到急性重型程度,因此,在保险合同的履行之中,出现此种情况,符合投保人及社会公众对重大疾病的一般认识标准。故,法院对被告的答辩主张不予采纳。


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